Pour les mères Melanie Leahy et Lisa Morris, la longue attente d’une enquête publique complète sur les décès de patients souffrant de troubles mentaux dans l’Essex est enfin terminée.
Le lundi La baronne Lampard va ouvrir une nouvelle procédure L'étude a porté sur les décès de patients hospitalisés pris en charge par différents services du NHS pendant 23 ans. Les résultats pourraient avoir des répercussions sur les soins de santé mentale à l'échelle nationale.
Parmi les personnes qui ont perdu la vie figure le fils de Melanie, Matthew, qui a été retrouvé inconscient dans une unité désormais gérée par l'Essex Partnership University Trust (EPUT) en 2012.
Lorsqu’on lui demande ce qu’elle attend de l’enquête, sa réponse est simple : « plus de morts ».
Matthew, âgé de vingt ans, avait été emmené au centre Linden de Chelmsford après avoir été détenu en vertu de la loi sur la santé mentale.
Il avait été pris en charge par l'équipe d'intervention précoce en psychose gérée par l'une des organisations prédécesseurs de l'EPUT, le North Essex Partnership NHS Trust (NEP).
Quelques jours avant sa mort, il avait déclaré avoir été violé alors qu'il se trouvait dans l'unité, mais après une visite, la police n'a pris aucune autre mesure.
Mais le personnel n'a pas suivi la politique de l'établissement après les allégations et il s'est avéré que son plan de soins avait été falsifié. Il a été rédigé après sa mort.
Sa mère dit qu'elle souhaite que l'enquête utilise ses pouvoirs renforcés pour obtenir des documents qu'elle n'a toujours pas vus.
« Il y a des choses comme des enquêtes internes, des déclarations internes. Je ne les ai jamais lues. Il y a des documents dont je n'ai jamais eu connaissance et qui doivent être produits maintenant », dit-elle.
« Cela a été une bataille pour arriver jusqu'ici. »
Rapport d'un médiateur En 2020, le NEP a déclaré qu'il n'avait pas correctement affecté un travailleur clé à Matthew. Il n'a pas non plus planifié ses soins de manière efficace, n'a pas collaboré de manière cohérente avec lui, n'a pas géré les observations de manière appropriée, n'a pas évalué ou géré pleinement le risque et n'a pas fait assez pour prendre soin de sa santé physique.
Une enquête du jury en 2015 a conclu que Matthew « avait été victime d'une série de manquements multiples et d'opportunités manquées sur une période prolongée de la part de ceux à qui il était confié ».
« Des échecs interconnectés »
Ben Morris est également décédé alors qu'il était hospitalisé au Centre Linden en 2008, à l'âge de 20 ans.
L'année précédente, l'armoire dans laquelle il s'était pendu avait été identifiée comme « à faible risque » mais avait ensuite été fixée au mur, la rendant plus dangereuse.
Sa mère, Lisa, souhaite que l'enquête garantisse « de bons soins pour la prochaine génération de patients souffrant de troubles mentaux ».
« Je ne veux plus jamais voir une telle situation arriver à d’autres familles », dit-elle.
En 2021, EPUT a été condamné en vertu de la loi sur la santé et la sécurité au travail et condamné à une amende de 1,5 million de livres sterling en relation avec 11 décès au Linden Centre et dans d'autres établissements, alors exploités par le North Essex Partnership entre 2004 et 2015.
Le parquet a déclaré que l'existence de « points de ligature potentiels fixes » constituait une violation des lois sur la sécurité.
Dans ses observations sur la peine, le juge Cavanagh a écrit : « Au cœur de cette affaire se trouvent un certain nombre de manquements interconnectés de la part de la fiducie. »
Les cas de Matthew et de Ben ont tous deux été évoqués dans le cadre des poursuites et le directeur général de l'EPUT, Paul Scott, s'est excusé, affirmant que l'entreprise était déterminée à en tirer des leçons.
« Je veux des réponses »
La procédure commence après la la demande d'origine a été mise à jour et placé sur une base statutaire complète, avec un nouveau président nommé.
Cela se produit 16 ans après la mort de Ben.
« Il aurait eu 36 ans en septembre », raconte sa mère. « J'y pense tout le temps. »
Mme Morris espère que les nouveaux pouvoirs permettront au président de « creuser en profondeur » et de contraindre davantage de témoins à témoigner.
Elle souligne que seul un une poignée d'anciens employés se sont manifestés lors de l'enquête précédente.
Pour Mme Leahy, il est « trop douloureux » de penser à ce qu’aurait été sa vie si son fils était encore en vie.
Elle doit réprimer certaines émotions « pour pouvoir fonctionner », dit-elle.
Quel résultat espère-t-elle obtenir de cette enquête ?
« Du changement. Bien sûr, je veux des réponses, mais un changement significatif. Tout ce qui s'est passé dans l'Essex s'est produit ailleurs, car l'ensemble du système a besoin d'un bouleversement radical. »
Priya Singh, avocate dont le cabinet représente actuellement 126 familles, déclare : « C'est aussi important que l'enquête sur la Poste, que l'enquête sur le sang infecté. »
Les familles ont envoyé des lettres au secrétaire à la Santé, Wes Streeting, demandant une réunion pour aider à garantir que les enseignements tirés de l'enquête soient intégrés dans tous les services de santé mentale.
« Les familles doivent faire entendre leur voix. Si leur voix est entendue, alors le changement se produira », ajoute-t-elle.
À la suite d’une consultation, les nouveaux termes de référence ont été publiés plus tôt cette année.
L'enquête Lampard commence maintenant sa deuxième phaseavec des audiences publiques pendant qu'elle recueille des preuves.
Mme Morris souhaite voir un réel changement dans la manière dont les patients hospitalisés en santé mentale sont pris en charge.
En tête de sa liste figurent « de bons hôpitaux sûrs avec un personnel attentionné ».
Pour son amie Mélanie, cela se résume à un mot : « Responsabilité ».
Avant l'enquête, le chef de l'EPUT, M. Scott, a déclaré que ses pensées allaient à ceux qui avaient perdu des êtres chers.
« Nous continuerons à faire tout ce que nous pouvons pour soutenir la baronne Lampard et son équipe afin de fournir les réponses que les patients, les familles et les soignants recherchent », a-t-il déclaré.
Le North East London Foundation Trust (NELFT), qui fournit des services de santé mentale aux enfants et aux adolescents dans certaines parties de l'Essex et qui sera également examiné dans le cadre de l'enquête, a déclaré : « Nous continuerons à travailler avec l'enquête pour aider les familles à comprendre les circonstances entourant la perte de leurs proches.
« La sécurité des patients est notre priorité absolue et nous sommes déterminés à tirer les leçons des travaux de l’enquête. »
- Si vous avez été touché par les problèmes évoqués dans cette histoire, vous pouvez obtenir de l'aide et du soutien via le Ligne d'action de la BBC