Un chirurgien d'une fiducie du NHS en crise a utilisé un canif de l'armée suisse pour ouvrir la poitrine d'un patient parce qu'il affirmait ne pas pouvoir trouver de scalpel stérile.
Les hôpitaux universitaires du Sussex ont déclaré que l'opération était une urgence, mais que les actions du chirurgien étaient « en dehors des procédures normales et n'auraient pas dû être nécessaires ».
Le professeur Graeme Poston, témoin expert sur la négligence clinique et ancien chirurgien consultant, a déclaré à la BBC : « Cela me surprend et me consterne. Premièrement, un canif n’est pas stérile. Deuxièmement, ce n'est pas un instrument opérationnel. Et troisièmement tout le kit [must have been] là.”
La police enquête séparément sur au moins 105 cas de négligence médicale présumée au sein de la fiducie et envisage des accusations d'homicide involontaire.
Le chirurgien impliqué dans l'affaire du canif, que la BBC ne nomme pas, opérait un patient à l'hôpital Royal Sussex de Brighton lorsqu'il avait du mal à trouver un scalpel.
Au lieu de cela, il a utilisé un couteau suisse qu'il utilisait habituellement pour couper des fruits pour son déjeuner.
Des documents internes montrent que les collègues du chirurgien ont estimé que son comportement était « discutable » et ont été « très surpris » qu'il ne parvienne pas à trouver un scalpel.
La BBC a déjà rapporté que :
- Quatre lanceurs d'alerte ont déclaré des patients sont morts inutilement et a été « effectivement mutilé » au niveau de la fiducie.
- Un ancien chirurgien a affirmé « culture des gangs » existait dans le service de neurochirurgie. Le même médecin a affirmé qu’un chirurgien avait connu un nombre disproportionné de décès et qu’un deuxième avait effectué des opérations complexes sans formation adéquate.
- Un examen interne a reconnu les médecins aurait pu sauver la vie de l'étudiante Melissa Zoglie s'ils avaient agi plus tôt.
- La police du Sussex a recruté du personnel supplémentaire dans le cadre de son enquête pour homicide involontaire concernant la fiducie.
- Un Collège Royal de Chirurgiens une étude a révélé une « culture de la peur » à la fiducie et a suggéré que les cadres supérieurs pourraient devoir être remplacés.
- La fiducie a mené et perdu une bataille juridique de neuf mois avec la BBC et le Times pour bloquer l'accès et expurger des documents dans deux affaires de tribunal du travail.
La BBC a également découvert que le même chirurgien avait effectué trois opérations prétendument à faible risque en deux mois, au cours desquelles les trois patients sont décédés peu de temps après.
La fiducie a lancé une série d'enquêtes internes et a conclu que les trois patients avaient reçu de « mauvais soins ».
Il a également admis qu’une femme décédée « aurait survécu s’il n’y avait pas eu de complications postopératoires ».
La fille de la femme, qui a demandé à ne pas être identifiée, a déclaré : « Nous n'avons pas compris comment maman est morte. Personne ne semblait savoir pourquoi l’opération n’avait pas abouti. »
« Il faut une enquête approfondie sur ces décès, pas seulement un plan d’action. Cela ne suffit pas.
“Problèmes de formation”
L'organisme de surveillance de la santé, la Commission de la qualité des soins, a examiné les décès et a conclu qu'il n'y avait eu aucune violation de la réglementation.
Les hôpitaux universitaires du Sussex ont déclaré : « Nos enquêtes n'ont pas soulevé d'inquiétudes concernant les chirurgies elles-mêmes, mais ont identifié des thèmes communs à améliorer, sur lesquels nous avons immédiatement agi pour garantir que nos services sont aussi sûrs que possible.
« Celles-ci comprenaient une meilleure communication avec les patients avant et après la chirurgie, une formation améliorée pour les soins de fin de vie et des processus renforcés, en particulier lorsque les soins sont transférés d'un site à un autre. »
Le professeur Poston a déclaré que ces opérations ont généralement 1% de chances d'aboutir à la mort.
Après avoir examiné le dossier d'emploi du chirurgien, qui comprenait une longue attente pour devenir consultant, le professeur Poston a déclaré : « Je ne connais pas cette personne, mais vous seriez préoccupé par le fait qu'il y ait eu des problèmes au cours de cette formation et de sa progression dans la formation. »
« Processus minutieux »
Peu de temps avant les décès, les opérations avaient été temporairement transférées à l'hôpital Worthing depuis un site plus grand situé à proximité de Brighton, contre certains avis cliniques.
Le directeur général du Trust, George Findlay, a été informé par ses collègues qu'ils avaient des préoccupations en matière de sécurité concernant le déplacement du site des opérations. La position de la fiducie n'a pas changé.
Les hôpitaux universitaires du Sussex ont déclaré que la décision de déplacer les opérations chirurgicales comprenait « un processus approfondi… sous la supervision de l'équipe de direction ».
En réponse à l'enquête policière plus large sur la fiducie, un porte-parole du ministère de la Santé et des Affaires sociales a déclaré : « Nous sommes au courant de rapports préoccupants qui font actuellement l'objet d'une enquête par la police du Sussex et nos pensées vont à ceux qui ont perdu des êtres chers.
« Il est essentiel que les policiers disposent de l’espace et du soutien nécessaires pour enquêter correctement sur ces affaires.
“La police du Sussex a confirmé que l'hôpital universitaire Sussex NHS Foundation Trust coopère pleinement à cette enquête.”
'Sincères sympathies'
Le Dr George Findlay, directeur général du University Hospitals Sussex NHS Foundation Trust, a déclaré : « Je tiens à rassurer tous nos patients et notre personnel sur le fait que dans chacun des cas décrits dans ce rapport, des enquêtes approfondies ont eu lieu et que des mesures ont été prises chaque fois que nécessaire. pour garantir que les leçons ont été apprises.
“Nous avons contacté ces familles pour leur exprimer nos sincères condoléances pour leur perte.
« Si jamais nous ne répondons pas aux normes auxquelles les gens sont en droit d’attendre, alors nous serons ouverts, honnêtes et agirons rapidement pour apporter des améliorations.
« Notre confiance est confrontée à un certain nombre de défis de longue date, et nos équipes travaillent dur pour les relever.
“Je suis fier des progrès qu'ils ont réalisés et ils seront soutenus pour apporter les améliorations supplémentaires que nous savons nécessaires.”